Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej  im. Polskich Nauczycieli Tajnego Nauczania w Siedlęcinie w roku szkolnym 2019/2020

1. Informacja dla Komisji Rekrutacyjnej:      ( wpisać TAK lub NIE)

a. rodzic samotnie wychowujący i pracujący ………..

b. rodzina zastępcza              ………..

c. oboje rodzice pracujący              ………..

d. rodzina wielodzietna   ………..    ilość dzieci w rodzinie      …………

e. odległe od szkoły miejsce zamieszkania  ………   ilość kilometrów …………..            

f. starsze rodzeństwo w szkole  ………        

2. Inne uwagi o dziecku lub rodzinie (np. choroba, okulary, leki itp.) ……………..

…………………………………………………………………………………………

       3.    Oświadczenie rodziców o sposobie odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej:

a) Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę                 TAK / NIE o godzinie ……………

• Biorę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót mojego dziecka do domu  ..................

                                                                                                                        (podpis  Rodzica)

b) Osoby upoważnione do odbioru dziecka: …………………………………………..………....................................

 imię i nazwisko     stopień pokrewieństwa tel. kontaktowy

………...............................................  …................................. 

 imię i nazwisko      stopień pokrewieństwa tel. kontaktowy

………...............................................  …...................................................

                 imię i nazwisko      stopień pokrewieństwa tel. kontaktowy

………...............................................  ….................................  ………..

                imię i nazwisko   stopień pokrewieństwa      tel. kontaktowy

c) Jeżeli żadna z w/w osób nie może odebrać dziecka wymaga się pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego dziecka, aby mogła je odebrać inna osoba.

d) Rodzic/opiekun zobowiązuje się do odebrania dziecka ze świetlicy szkolnej do godziny zakończenia pracy świetlicy.

W razie niemożliwości odebrania dziecka ze świetlicy w wyznaczonych godzinach  należy niezwłocznie powiadomić o tym szkołę.

4 . Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.Akceptuję warunki karty zapisu dziecka do świetlicy szkolnej i zobowiązuję się do przestrzegania ustalonych norm.

……………………               …………………….                         ……………………

  miejscowość          data i podpis matki/             data i podpis ojca/

      (prawnego opiekuna)               (prawnego opiekuna)

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Szkołę zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.)

Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców / prawnych opiekunów

Imię i nazwisko matki ………………………………………….     Miejsce pracy matki / telefon :

................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………..

(pieczątka zakładu pracy, data  i podpis osoby uprawnionej)

Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców / prawnych opiekunówImię i nazwisko ojca …………………………………………

Miejsce pracy ojca / telefon : ................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………..

(pieczątka zakładu pracy, data i podpis osoby uprawnionej)

* Rodzice / prawni opiekunowie są zobowiązani do niezwłocznego powiadomienia wychowawców świetlicy o zmianie danych, zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy.

* Wypisanie dziecka ze świetlicy szkolnej jest możliwe po przedstawieniu pisemnego oświadczenia Rodziców, z uwzględnieniem daty wypisu.